上半年近六成险企短期健康险赔付率不足50%，8家赔付率超过100%

每经记者 袁园 每经编辑 马子卿

短期健康险主要是指保险期限一年或一年以下的健康险产品，如惠民保和百万医疗险等，因其高额保障与低廉价格而备受欢迎，并在我国医疗保障体系中占据日益重要的地位。

那么，这些产品的赔付状况如何呢？随着近期短期健康险赔付率的公布，这些数据逐渐浮出水面。

《每日经济新闻》记者梳理统计，截至7月30日，已经有52家人身险公司和39家财险公司，合计91家险企公布了2024年度上半年短期健康险综合赔付率。从数据来看，接近六成险企短期健康险业务的综合赔付率不超过50%，8家险企的短期健康险赔付率超100%。

接近六成险企 赔付率不足50%

根据2021年发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。

《每日经济新闻》记者统计显示，在已披露相关数据的91家险企中，接近六成险企短期健康险业务的整体赔付率不超过50%，近四成保险公司的整体赔付率不到40%。具体来看，各家险企赔付率涨跌互现，与去年同期数据相比，除2家险企缺乏去年的数据外，有49家险企的短期健康险综合赔付率上升，40家险企的短期健康险综合赔付率下降。

“短期健康险在70%左右相对合理，过低则意味着产品价格较高，消费者利益难以保证；过高则保险公司可能出现亏损，业务难以持续。”首都经贸大学保险系原副主任、农村保险研究所副所长李文中对记者表示。

值得注意的是，与去年同期数据对比，有少数公司数据波动较大。例如，东京海上日动火灾保险2023年上半年短期健康险综合赔付率为134.66%，而今年上半年短期健康险综合赔付率则直接上升到1548.68%；鑫安汽车保险2023年上半年短期健康险综合赔付率为3202.7%，而今年上半年短期健康险综合赔付率则直接变为-3.38%。

为何有些保险公司的赔付率会出现大幅度的变化呢？李文中从三方面给出了分析。

首先，一般来说中小公司的赔付率更容易出现明显波动，因为保费规模较小，一旦大额赔案增加，就会对赔付率有显著影响。

其次，业务结构和产品设计的调整也可能会产生明显影响，例如惠民保类短期健康险业务的低保费高保额特征导致一旦赔付条件有所调整，就可能对赔付率有显著影响。

再次，如果公司前期未决赔款准备金估计不准确，后期随着业务进展，未决赔款准备金的释放也会对实际赔付率产生较大影响。

上半年8家险企 综合赔付率超过100%

据悉，综合赔付率=（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费，其中未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金（IBNR准备金），部分保司虽然区分出了再保前和再保后的数据，但是整体计算方式是一样的。

《每日经济新闻》记者注意到，从数据来看行业整体赔付率波动不大，但是依然有一些极端的情况存在。

从几家头部公司数据来看，近一年赔付上升趋势尤为明显，但整体赔付率仍在合理区间内。如平安人寿2023年上半年综合赔付率为29%，2024年上半年综合赔付率为44.6%；太保寿险2023年上半年综合赔付率为64%，2024年上半年综合赔付率为73%；新华保险2023年上半年综合赔付率为67.9%，2024年上半年综合赔付率为73.9%。

不过，仍有部分险企的短期健康险赔付率过高，处于“赔穿”的状态。

2024年上半年数据显示，日本财险、东京海上日动火灾保险、招商信诺人寿、瑞泰人寿、大家养老、横琴人寿、国富人寿、融通财险短期健康险的综合赔付率分别为174.6%、1548.68%、120.73%、602.31%、119.52%、103.93%、140.29%和107.2%。

以横琴人寿为例，横琴人寿2024年上半年短期健康保险业务已决赔款1891.1万元，短期健康保险业务上半年整体综合赔付率指标为103.93%。

其中，横琴人寿个人短期健康保险业务已决赔款11.65万元，个人短期健康保险业务上半年整体综合赔付率指标为26.24%；团体短期健康保险业务已决赔款1879.45万元，团体短期健康保险业务上半年整体综合赔付率指标为105.88%。

“部分保险公司经营短期健康险的时间比较短、业务量较少，其赔付率受到偶然因素影响较大，不具有代表性，可能较高，也可能较低。”某业内人士在接受采访时表示，赔付率的高低对于个人购买保险而言并没有太大的参考意义，因为影响赔付率高低的原因是不同的，并且消费者并不知道自己是否会发生赔付，何时会发生赔付。

监管近期要求财险机构 自查短期健康险业务

作为保险期限仅有1年或1年以下的产品，短期健康险在近两年发展势头较猛，但与之相关的问题也逐步暴露出来，引起了监管部门的注意。

2021年初，原银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。

2023年末，监管部门向相关保险公司传达了《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》，要求保障一般医疗费用的医疗保险，最高保额不得超过600万元，其中因癌症住院产生的医疗费用保障不得超过300万元。保障私立医院或海外就医医疗费用的医疗保险，最高保额一般不得超过800万元。

近期，监管部门下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》，要求财险机构自查是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管等业务。

“本次自查主要集中在财险机构。”某保司总精算师对记者表示，财险机构的短期健康险业务规模大于寿险机构，自查也是为了规范行业发展，而精细化管理也符合保险的监管思路和方向。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，想要实现短期健康险稳健持续发展，保险公司一方面应规范创新产品，切忌以药转保或健康险“魔方业务”等形式发展，保护短期健康保险市场的公共形象；另一方面，保险公司应加强健康管理服务，提升健康管理的实效，通过绿色通道、互联网诊疗等方式，切实提升短期健康保险的获得感。